Uw gegevens (melder of nabestaande)

Aanhef

Voorletter(s)

Tussenvoegsels (optioneel)

Achternaam

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Plaats

E-mailadres

Telefoonnummer

Mogen wij u bellen? 

Uw relatie tot de overledene

Gegevens van de overledene

Aanhef

Voorletter(s)

Tussenvoegsels (optioneel)

Achternaam

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Plaats

Geboortedatum

Datum van overlijden

Burgerlijke staat van de overledene

Leningnummer hypotheek